Gaat jong boven oud? Een moeder boven iemand zonder kinderen? Mensen met essentiële beroepen boven de mensen met andere banen? Het zijn vragen die we ons normaal in Nederland niet snel stellen als het gaat om de toegang tot medische zorg.
Het coronavirus maakt dat anders. Door het virus liggen de intensivecareafdelingen veel voller dan normaal. Er zijn al honderden bedden bijgeplaatst en tientallen patiënten zijn overgeplaatst naar Duitsland. Het aantal IC-patiënten blijf intussen stijgen en de piek wordt pas eind april verwacht.
Nu zijn er in Nederland nog voldoende IC-bedden beschikbaar voor het aantal patiënten dat zo'n plek nodig heeft. Maar als die situatie verandert moet er mogelijk gekozen gaan worden. Eerst zullen dan patiënten op aangescherpte medische gronden worden afgewezen. Artsen willen dan wel dat het kabinet de zogenoemde 'fase 3' oftewel de 'crisis-zorgfase' uitroept. Nu zitten we nog in fase 2.
Voor die eerste selectie op medische gronden wordt het draaiboek pandemie van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) gehanteerd. Er komen dan geen nieuwe patiënten meer op de IC die weinig kans hebben om te overleven of een korte levensverwachting hebben, daarna volgen ook verschillende groepen met minder zware aandoeningen.
Concrete handvatten
Als er zelfs daarna nog onvoldoende IC-bedden zijn, moeten er moeilijker keuzes worden gemaakt. Voor de uitzonderlijke situatie die dan volgt is het 'fase 3 draaiboek' opgesteld door artsenverenigingen en ethici. De richtlijnen die erin staan gaan gelden voor alle artsen in alle ziekenhuizen.
Ze komen er omdat er vanuit artsen "dringend behoefte was aan concrete handvatten", aldus de Federatie Medisch Specialisten die het draaiboek opstelt. Dat gebeurt mede op aanvraag van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Op dit moment wordt het document door verschillende artsenverenigingen bekeken en kan er commentaar worden geleverd. De inspectie wil het draaiboek pas daarna publiceren.
Voor het draaiboek is advies gevraagd aan vijf ethici. Een van hen is Maartje Schermer, hoogleraar filosofie van de geneeskunde aan het ErasmusMC en voorzitter van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Ze noemt het opstellen van de richtlijnen een groot dilemma: "We maken mensen misschien bang door richtlijnen op te stellen, terwijl de mogelijkheid bestaat dat we het draaiboek nooit nodig gaan hebben. Toch moet het nu gebeuren."
Maatschappelijke onrust
Wat er precies in het draaiboek komt te staan is nog niet bekend, wel is duidelijk dat het uitgangspunt is om zoveel mogelijk levens te redden. Schermer: "Het gaat om verschrikkelijk lastige vragen zoals: krijgt iemand met kinderen voorrang? Geven we mensen met vitale beroepen voorrang? Moet je kijken of iemand schuld heeft aan zijn toestand? Hoe snel wordt iemand beter en maakt daarmee een bed vrij voor iemand anders? Dit kan voor maatschappelijke onrust zorgen, maar daar ontkomen we helaas gewoon niet aan".
Er kunnen verschillende strategieën worden gehanteerd. "First in, first served", is een mogelijkheid. Daarbij wordt de eerste in het ziekenhuis ook als eerste behandeld. Nadeel is dat mensen met minder goede transportmogelijkheden het daarbij eerder afleggen. Het lotingssysteem is een andere mogelijkheid, maar praktisch lastig uitvoerbaar als je het wilt gebruiken voor de hele Nederlandse bevolking.
Kan je die oudere persoon wel weigeren voor het leven van iemand anders?
Een van de meest controversiële afwegingen die je kan maken is iemands leeftijd. "Iemand van 60 heeft al een langer leven gehad dan iemand van 20, die zijn leven nog voor zich heeft, maar kan je die oudere persoon weigeren voor het leven van iemand anders?", zegt Schermer.
Volgens Schermer moet er rondom het draaiboek een publieke discussie worden gevoerd. "Dat is een van de grote uitdagingen van dit document: hoe krijg je een democratisch proces op gang waarbij er voldoende tijd is om voldoende mensen aan te horen en het te verwerken. Die tijd is er helaas bijna niet. Dat kan dan weer zorgen voor onrust. Het is echt een dilemma."
Niet voor niets adviseerde het door de overheid gefinancierde Centrum voor Ethiek en Gezondheid (waarvan Schermer de voorzitter is) al in 2012 om voor tijden van crisis een plan klaar te leggen voor wie je nog behandelt bij schaarste en wie niet. Het advies aan toenmalig minister Schippers van Volksgezondheid is nooit opgevolgd.
Schermer: "We adviseerden destijds om tijdig na te denken over dit onderwerp, het liefst als het niet acuut is. Juist omdat je moet nadenken over zeer emotionele keuzes en je liever de tijd wil nemen voor een publieke en politieke discussie. Die tijd is er nu niet, toch moet het liever vandaag dan morgen klaar zijn, voor als we het nodig hebben."
