Inspectie uit harde kritiek na dodelijk steekincident in ggz-kliniek Balkbrug

De veiligheid in de psychiatrische kliniek CTP Veldzicht in Balkbrug moet per direct worden verbeterd. Dat oordeelt de Inspectie Justitie en Veiligheid in een hard rapport naar aanleiding van een dodelijk steekincident. Een jaar geleden stak een asielzoeker drie medewerkers neer. Een medewerker kwam om het leven, de andere twee raakten zwaargewond. De man pleegde daarna zelfmoord.

Volgens de inspectie moeten er snel gespecialiseerde plekken komen voor buitenlanders met psychiatrische problemen waar ze de juiste zorg en begeleiding kunnen krijgen. Ook moeten de organisaties die zich bezighouden met migratie, zorg en strafrecht beter samenwerken en informatie delen.

Negentien keer overgeplaatst

Het rapport vermeldt dat de asielzoeker voor het steekincident ernstige psychiatrische problemen had en verward en overlastgevend gedrag vertoonde. Het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA), dat gaat over de opvang van asielzoekers, heeft geen passende opvangmogelijkheden voor mensen met dergelijke problemen.

In zijn driejarig verblijf in Nederland is de man negentien keer overgeplaatst tussen verschillende asielzoekerscentra en ggz-instellingen. Toch keerde hij steeds terug naar de reguliere asielzoekersopvang, omdat verplichte ggz-opname niet is ingezet.

Hoofdinspecteur Hans Faber: "Je ziet dat het COA hier voor een onmogelijke opdracht wordt gesteld. Dit is een doelgroep waar het COA in de praktijk iets mee moet, maar niks mee kan. Het gebrek aan passende plekken voor deze doelgroep is niet alleen problematisch voor deze vreemdelingen, maar brengt ook grote risico's met zich mee voor bewoners van een azc, voor medewerkers en de maatschappij."

Uiteindelijk kwam de man voor een tweede keer in de instelling CTP Veldzicht in Balkbrug terecht.

Bij de overplaatsingen van de man is belangrijke informatie niet tijdig gedeeld, oordeelt de inspectie. "Dit soort voorbeelden zien we helaas vaker. Wanneer personen tussen ketens bewegen, gaat informatie niet automatisch met hen mee, terwijl dat wel nodig is. Informatieoverdracht tussen ketenpartners moet helderder en duidelijker. Daar moet regie op komen", aldus hoofdinspecteur Hans Faber.

In CTP Veldzicht is volgens de inspectie de 'forensische scherpte' niet op orde. "De nadruk ligt op zorg, boven veiligheid."

Reactie Weerwind

Demissionair minister Weerwind voor Rechtsbescherming heeft in een Kamerbrief op het onderzoek gereageerd en verwijst ook naar een onderzoek van de Arbeidsinspectie. Daarin staat dat het beleid van CTP Veldzicht tekortschiet als het gaat om agressie en geweld. Zo is het agressieprotocol onvolledig, zijn huisregels niet duidelijk en worden medewerkers onvoldoende getraind om met agressie om te gaan.

Volgens Weerwind is dit een overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet, en heeft de inspectie daarom een waarschuwing uitgedeeld. De kliniek moet de verbeteringen uiterlijk op 1 mei 2024 hebben doorgevoerd.